LA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Alcune semplici nozioni di prevenzione e cura della malattia coronaria
Cosa sono le coronarie?
Il cuore è un muscolo che pompa il sangue distribuendolo a tutto l'organismo e per svolgere la sua funzione necessita di un continuo apporto di ossigeno che possiamo considerare, in modo molto semplificativo, "il carburante" di questo "motore". L'ossigeno, proveniente dai polmoni, viene trasportato dal sangue e giunge al cuore attraverso le arterie coronarie. Le coronarie, quindi, forniscono l'ossigeno al cuore; sono vasi sanguigni che avvolgono il cuore correndo sulla sua superficie e sono due: la coronaria sinistra che dopo un breve tratto, chiamato tronco comune, si divide in due rami: l'arteria discendente anteriore che trasporta il sangue alla parete anteriore del cuore e l'arteria circonflessa che lo porta alla parete laterale, la coronaria destra fornisce il sangue alla parete inferiore del cuore (figura 1A) (figura 1C)
Le arterie coronarie sane hanno pareti interne lisce e lasciano scorrere il sangue senza problemi. Quando inizia la malattia coronarica la parete interna non è più liscia ma danneggiata ed ispessita da depositi di grasso, questo ispessimento della parete viene chiamato placca aterosclerotica ed ostacola il passaggio del sangue (figura 1B). Man mano che il grasso si deposita nella placca il restringimento della coronaria aumenta. All'inizio della malattia coronaria l'ostruzione è parziale e una quantità di sangue ossigenato passa a sufficienza per alimentare il cuore che non fa sforzi. Ma quando il cuore deve pompare il sangue più velocemente, come accade quando si esegue un lavoro pesante, allora questa quantità di sangue ossigenato è insufficiente è il cuore ne soffre. La sofferenza del cuore si manifesta generalmente con il dolore sul torace che in termini medici viene chiamato angina. Per fare un esempio possiamo paragonare il cuore al motore di una automobile e le coronarie al tubo che lo alimenta di benzina, quando l'auto viaggia lentamente anche se è alimentata da poca benzina (nel nostro esempio corrisponderebbe al sangue ossigenato) non ha grossi problemi, ma se aumenta la velocità ed accelera e il motore ha bisogno di più benzina la mancanza di questa si fa sentire e l'automobile si ferma. La stessa cosa avviene nel nostro cuore con le coronarie parzialmente ostruite dove il sangue passa peggio. Se siamo a riposo la quantità di sangue che nutre il muscolo cardiaco è sufficiente, ma se questo deve lavorare di più perché portiamo dei pesi, camminiamo in salita o facciamo qualche sforzo, la quantità di sangue portato dalla coronaria ammalata è insufficiente e il cuore soffre e compare l'angina (figura 2 A) 
Come si manifesta la sofferenza del cuore?
Con l'angina. L'angina tipica è una sensazione dolorosa o fastidiosa che può essere percepita al petto e al braccio sinistro quasi sempre durante uno sforzo (andare in bicicletta, salire le scale, alzare dei pesi, camminare velocemente o in salita), oppure dopo pranzo, durante esposizione al freddo o mentre si prova una forte emozione ( paura, una situazione di stress, una discussione). In genere si accompagna a sudorazione fredda e talvolta nausea. Ma non sempre si manifesta in questo modo tipico. Si può avere solo dolore leggero, fastidio o pesantezza sul petto, alle spalle, dolore alla mascella e ai denti o al collo; talvolta si manifesta solo come indolenzimento, pesantezza o fastidio al baraccio sinistro o ad entrambe le braccia o ai polsi. Oppure può manifestarsi con nausea, sensazione di indigestione, sudorazione fredda o mancanza d'aria. Essa è un importante segnale di pericolo che ti lancia il cuore quando non riceve la quantità di sangue ricco di ossigeno necessaria per svolgere il proprio lavoro.
L'angina dura solo pochi minuti e cessa quando la causa che l'ha provocata scompare. Ad esempio fermandoci mentre si corre o si cammina in salita o smettendo di fare uno sforzo. Così facendo mettiamo a riposo il cuore e l'apporto di sangue ossigenato attraverso la coronaria malata ridiventa sufficiente .
Cos'è l'infarto?
Può accadere che la coronaria si ostruisca del tutto per l'accrescimento eccessivo della placca o per la formazione di un coagulo, allora il sangue e l'ossigeno non arriva più ad una parete del cuore e questa parte di muscolo cardiaco muore (in termini medici si chiama necrosi) (figura 2 B)
Questo è l'infarto, cioè la morte di una o più pareti di cuore. In questa situazione il dolore al petto, cioè l'angina, non passa in pochi minuti ma dura molto allungo finchè farmaci adeguati non intervengano a porre rimedio alla situazione.
Perché le coronarie si ostruiscono?
L'ostruzione di queste arterie è dovuta ad accumulo di grasso nella parete delle stesse. Questo grasso è costituito essenzialmente da colesterolo. Il colesterolo viene assunto con la dieta anche se buona parte di quello presente nel nostro sangue è prodotto dal fegato indipendentemente da quanto mangiamo. Questa quota prodotta dal nostro fegato può essere tanta o poca a seconda di fattori ereditari su cui, purtroppo non è possibile influire con la dieta. Che è invece è importante per la quota contenuta negli alimenti. Eseguendo un esame di sangue è possibile misurare quanto colesterolo abbiamo. Nella risposta del laboratorio di analisi troviamo il valore del colesterolo totale e del colesterolo LDL e HDL. Il primo è chiamato volgarmente "cattivo" perché è "quello che si deposita nelle arterie " e quindi va tenuto basso, sotto i 130 mg\dl, mentre il secondo è quello "buono" perché è quello che viene portato via dalle pareti delle arterie ed eliminato dal fegato. Questo è importante che sia alto. Il colesterolo totale non dovrebbe superare i 180-200 mg\dl.. Una dieta ricca di grassi fa aumentare il colesterolo presente nel sangue che poi si deposita nelle arterie ostruendole.
Anche la pressione arteriosa alta danneggia la parete interna delle arterie favorendo il deposito di colesterolo. Il limite massimo di pressione è 140\80. Non si devono superare tali valori altrimenti occorre prendere provvedimenti di tipo dietetico o farmacologico (farmaci che abbassano la pressione). Va controllata spesso soprattutto se in famiglia ci sono parenti stretti ipertesi e se già si assumono farmaci per abbassarla.
Il diabete danneggia le coronarie. Questa malattia è caratterizzata da un accumulo eccessivo di zuccheri nel sangue (glucosio). La glicemia normale a digiuno (cioè la quantità di zuccheri nel sangue a digiuno) non deve superare 110 mg\dl . Se ciò accade si deve iniziare una dieta che contenga pochi zuccheri ed amidi e se non basta si deve assumere dei farmaci specifici (antidiabetici orali o insulina).
Come si previene la malattia delle coronarie?
Per prevenire la malattia coronaria è quindi fondamentale scegliere uno stile di vita sano: non fumare, non ingrassare, mangiare in modo sano e cercare di evitare gli stress, controllare la pressione arteriosa, il diabete ed il colesterolo. Tutto ciò significa eliminare i "fattori di rischio modificabili", cioè le situazioni che possono danneggiare le coronarie e su cui noi possiamo fare qualcosa. Perché purtroppo esisto fattori ereditari, familiari su cui non possiamo fare niente. Se un nostro parente stretto: padre, madre, fratelli o zii hanno avuto un infarto aumenta il rischio che venga anche a noi. Se siamo in questa condizione di "rischio ereditario" occorre fare ancora più attenzione ai fattori di rischio correggibili .
Smettere di fumare è la soluzione migliore per evitare che le coronarie si ammalino . Il fumo riduce la quantità di ossigeno che arriva al cuore, favorisce l'accumulo di grasso sulle pareti delle coronarie e aumenta la probabilità di infarto. Anche Se in passata già si è tentato di smettere senza successo non ci si deve arrendere. Molti fumatori hanno tentato anche 4 - 5 volte prima di aver successo.
Mangiare in modo sano. Una sana alimentazione non è necessariamente senza sapore o monotona, non è necessario eseguire una dieta specifica, piuttosto occorre impegnarsi a modificare le abitudini alimentari. Basterà seguire poche regole quando si fa la spesa, si cucina o si mangia al ristorante per agire contemporaneamente su molti fattori di rischio: il colesterolo il diabete, la pressione sanguigna, il peso corporeo. E' importante mangiare meno grassi evitando il più possibile quelli saturi cioè di origine animale, quindi evitare lardo, burro e ridurre l'assunzione di carne rossa latticini ed insaccati; meglio preferire il pesce, l'olio d'oliva ed aumentare il consumo di frutta fresca e verdura; aumentare l'assunzione di cibi ricchi di fibre che riducono l'assorbimento di grassi: ad esempio avena crusca pasta e pane integrale. Poichè il sale ( cloruro di sodio) aumenta la pressione arteriosa occorre evitare i cibi che ne sono ricchi, ad esempio i salumi, la carne in scatola e i dadi per brodo. Può essere utile tenere la saliera lontano dal tavolo per evitare la " tentazione" di aggiungere ulteriore sale ai cibi.
Fare movimento fisico è importante, infatti il cuore è un muscolo è funziona meglio con un'attività fisica regolare. L'esercizio fisico riduce lo stress, abbassa il colesterolo nel sangue, aiuta a controllare il diabete e a perdere i chili di troppo. Non è necessario fare uno sport intenso bastano 30-40 minuti di passeggiata 3 - 4 volte alla settimana .
Se si segue questo stile di vita si può correggere anche l'eccesso di peso. Quanto è il nostro peso ideale? All'incirca equivale a un po' meno di un valore pari all'altezza meno 100. Per essere più precisi esiste una formula matematica: per i maschi il peso ideale è uguale a (altezza -100 )- (altezza-150)/4 e per le femmine (altezza -100 )- (altezza-150)/2.
Cosa fare in caso di una attacco di angina?
Non si deve mai sottovalutare la gravità della situazione. Se il disturbo viene sotto sforzo occorre fermarsi, aspettare pochi minuti (5-15) e se tutto scompare chiamare immediatamente il proprio medico per eseguire ulteriori accertamenti. Se l'angina si manifesta a riposo, sia che passi in pochi minuti, sia che non cessi è bene chiamare il 118 e farsi trasportare al pronto soccorso più vicino perchè potrebbe trattarsi di un infarto o di un'attacco di angina che precede l'infarto.
Quali accertamenti fare?
Nel caso di infarto la terapia ed i successivi accertamenti per valutare la gravità della malattia coronaria e i danni prodotti dall'infarto vengono eseguiti in ospedale in un reparto di terapia intensiva coronaria ( UTIC) .
Nel caso che l'angina compaia durante sforzo o dopo pranzo o in seguito ad una condizioni di particolare impegno emotivo e poi sia scomparsa in pochi minuti ci si deve rivolgere al proprio medico curante per eseguire ulteriori esami. Si tratta di esami indolori che hanno lo scopo di valutare lo stato delle coronarie e che possono essere eseguiti in ospedale o presso un ambulatorio medico attrezzato.
Quali esami fare in caso si sospetti di aver avuto an attacco di angina?
Elettrocardiogramma: Quello fatto a riposo registra gli impulsi elettrici del cuore mentre il paziente è a riposo. Questo esame è generalmente alterato solo mentre l'individuo ha l'angina o immediatamente dopo, oppure se il paziente ha un infarto in atto.
L'elettrocardiogramma da sforzo è quello comunemente usato per fare diagnosi di angina . Questo esame registra gli impulsi elettrici mentre viene fatta una attività fisica, ad esempio camminando sul tappeto rotante o pedalando sulla cyclette, ed evidenzia se il cuore risponde correttamente allo sforzo o se invece compaiono alterazioni elettriche o angina ( cioè segni di sofferenza del muscolo cardiaco)
Ecocardiogramma: Questo esame serve per rilevare la forma le dimensioni e il corretto funzionamento delle valvole cardiache nonché la corretta contrazione di tutte le pareti. In caso di infarto si può evidenziare una parete cardiaca che non si contrae o si contrae poco ( parete morta , in termini medici : necrotica).
L'ecostress: E' un'ecocardiografia eseguita mentre il cuore esegue uno sforzo indotto da un farmaco somministrato in vena ( dobutamina ) che lo fa accelera come durante un esercizio fisico. Durante l'esame se una coronaria è malata si può riscontrare una parete cardiaca che si contrae meno . Tale parete è quella dove la coronaria malata porta il sangue .
Scintigrafia miocardia. Anche questo esame, eseguito in ospedale, può scoprire la malattia coronaria .Un liquido radioattivo viene iniettato in una vena mentre il paziente è a riposo e poi mentre esegue uno sforzo. Il liquido temporaneamente assorbito dal muscolo cardiaco permette ad una apparecchiatura di acquisire delle immagini del cuore e di evidenziare delle parti che non ricevano abbastanza sangue a causa di coronarie ristrette.
Coronarografia . Questo esame, eseguito in ospedale, permette di vedere le ostruzione delle coronarie. Un tubicino lungo chiamato catetere viene introdotto nell'arteria femorale che scorre all'inguine e fatto avanzare fino al cuore. Uno speciale liquido di contrasto viene iniettato nelle coronarie attraverso il catetere. Un'apparecchiatura a raggi X fornisce l'immagine del liquido di contrasto nelle coronarie. Se queste sono ostruite il liquido non continua il suo normale percorso all'interno della coronaria
Come si curano le coronarie malate?
Una volta fatta diagnosi malattia coronaria oltre a modificare lo stile di vita, come è stato indicato prima, dovranno essere assunti dei farmaci per prevenire l'angina; ma quando questi sono insufficienti o la malattia coronaria è molto grave potranno essere presi dei provvedimenti di tipo chirurgico od interventistico ( By Pass o angioplastica)
I farmaci di uso più comune per "curare " la malattia coronaria sono i nitroderivati ( in genere sotto forma di cerottini da applicarsi sulla cute) che determinano un aumento del flusso di sangue nelle coronarie parzialmente ostruite dilatandole. I nitro derivati vengono utilizzati anche nell'attacco acuto di angina sotto forma di pasticche da sciogliere sotto la lingua per rendere più rapida la loro azione. I betabloccanti: sono farmaci che rallentano il battito cardiaco e riducono la forza di contrazione del cuore. In tal modo il cuore viene messo "a riposo", consuma meno energia e il suo fabbisogno di ossigeno diminuisce. I calcioantagonisti funzionano come in betabloccanti ma in più dilatano le coronarie.
L'aspirina fa in modo che le cellule del sangue non aderiscano alla prete delle coronarie prevenendo la formazione di coaguli che potrebbero ostruirle.
Le statine sono farmaci che agiscono sul fegato diminuendo il colesterolo nel sangue .
Se i soli soli farmaci non riescono ad alleviare l'angina per curare le coronarie si può ricorrere a procedure chirurgiche o comunque "invasive".
Queste procedure, che richiedono il ricovero in ospedaliero, possono migliorare l'apporto di sangue e di ossigeno al cuore by-passando ( cioè facendo un ponte che supera l'ostruzione della coronaria ) o aprendo l'arteria ostruita.
Cos'è l'angioplastica?
E' una procedura che consente la riapertura delle arterie ostruite comprimendo la placca sulla parete (figura3). Un tubicino, definito catetere, presenta sulla punta un palloncino sgonfio rivestito da un piccola rete a maglia (stent). Il catetere viene inserita in una arteria all'inguine (o al polso) e quindi viene spinto fino dentro alla coronaria ostruita (figura 4). Quando è giunto nel punto di ostruzione il palloncino viene gonfiato e poi sgonfiato comprimendo la placca sulla parete e dilatando così la coronaria e ristabilendo il flusso di sangue (figura 5). La coronaria viene mantenuta aperta dalla maglia a rete (stent) che rimane accollata alla parete come un'armatura di sostengno quando il pallone viene sgonfiato ed il catetee ritirato (figura 6) .
Cos'è il By Pass?
Questa procedura chirurgica crea un nuovo percorso per far arrivare il sangue oltre l'ostruzione. Viene utilizzata una vena della gamba o una arteria mammaria ( che porta normalmente il sangue ai muscoli del torace) . Questi vasi vengono attaccati all'arteria coronaria sotto l'ostruzione in modo che il sangue possa " saltare" l'ostacolo ( Figura 7).
Presso la cardiologia dell'Ospedale SS. Cosma e Damiano di Pescia, dove lavoro da 13 anni in qualità di Dirigente Medico, è possibile eseguire tutti gli accertamenti e le cure che sopra citate (spero in modo semplice e comprensibile a tutti) . Questo reparto diretto dal Dr. W. Vergoni è dotato di 5 posti letto di terapia intensiva (UTIC) dove viene ricoverato il paziente con l'infarto e un reparto di subintensiva costituito da 14 letti dove si termina la convalescenza. Il reparto è dotato di una sala di Emodinamica dove si eseguono Coronarografie ed Angioplastiche. Negli ambulatori si possono effettuare accertamenti non invasivi come: Prova da sforzo, Ecostress, Ecocardiografia, e l'Elettrocardiogramma. Inoltre una piccola palestra annessa la reparto serve alla riabilitazione dei pazienti operati. Qui, per ogni paziente, viene elaborato un programma di riabilitazione fisica personalizzato in base alle sue condizioni fisiche e psichiche. Il tutto avviene sotto il controllo di medici e fisioterapisti che impartiscono anche consigli sul tipo di dieta e di stile di vita da seguire Lo scopo è quello recuperare quanto prima il paziente alle sue normali attività.
Presso la cardiologia di Pescia è possibile eseguire anche una ricerca dei più importanti fattori di rischio anche genetici per malattia coronaria. Tali accertamenti sono importanti non solo per chi è già malato e che quindi deve prevenire nuove ricadute ( in termini medici si definisce prevenzione secondaria), ma anche per i parenti stretti ( figli, fratelli ) di chi è già malato per poter poi valutare quale sia il rischio, anche per questi, di ammalarsi in futuro. In tal modo potranno essere presi provvedimenti terapeutici, dietetici e di stile di vita per prevenire la malattia delle coronarie (prevenzione primaria).
Dopo un infarto ricomincia una vita normale ?
